Sokan fordultak hozzánk a „kúraszerű” ellátások megfelelő dokumentációja kapcsán. Ezért jogi szakértőnkkel átnéztük a jogszabályokat, s megpróbáltuk azt értelmezni. Előre bocsájtjuk, hogy amit most leírunk, az a mi értelmezésünk, s az semmiképpen nem tekinthető hivatalos állásfoglalásnak. A rendszer használata során kaptunk olyan egymásnak ellentmondó visszajelzést, ami alapján bizonyos megyékben azért büntettek, mert minden alkalommal ellenőrizték a TAJ-t (fizioterápia esetén), míg másoknál azért büntettek, mert havonta csak egyszer. Legnagyobb sajnálatunkra van olyan szakrendelő felhasználónk is, melyet egy ideig azért mert alkalmanként ellenőriztek- majd amikor áttértek a havi ellenőrzésre akkor pedig azért kaptak büntetést. Éppen ezért jelenleg a rendszerünk úgy működik, hogy a felhasználó döntésére bízza, hogy mikor kívánja ellenőrizni (azzal segítve a döntését, hogy minden összetett esetben „figyelmeztető” üzenetet küld).

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról

Mi tekintendő kúraszerűnek?

A jogszabály értelmében a kúraszerű ellátásba tartozó ellátásokat a „10. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez” tartalmazza. Ez az a kérdés, amiben mi (mint informatikai cég) nem tudunk dönteni, ha jól értelmezzük, úgy ez kifejezetten orvos-szakmai kompetencia.

TAJ ellenőrzésre vonatkozó jogszabály

12/B. § (1) Az Ebtv. 30. §-ában meghatározott finanszírozási, illetve az Ebtv. 33. §-ában és 33/A. §-ában meghatározott ártámogatási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató - a mentést, betegszállítást, védőnői szolgáltatást, otthoni szakápolást, iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátást, mozgó szakorvosi szolgálatot teljesítő szolgáltató, a kizárólag egyedi méretvétel alapján készített gyógyászati segédeszköz forgalmazója, 18. életévet be nem töltött személyek csoportos gyógyúszása, valamint a beteg közvetlen jelenlétét nem igénylő diagnosztikai és kórszövettani vizsgálat és boncolás kivételével - (e § alkalmazásában a továbbiakban: egészségügyi szolgáltató) az egészségügyi szolgáltatás igénybevételét megelőzően, transzplantáció esetén a transzplantáció céljából történt fekvőbeteg-gyógyintézeti felvételkor az ellátás igénybevételét megelőzően, a TAJ számot igazoló okmány bemutatását, vagy ennek hiányában az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 4. § (5) bekezdésében meghatározott adatok hitelt érdemlő igazolását követően, az OEP nyilvántartásában közvetlenül elektronikus úton (on-line) ellenőrzi, hogy az Ebtv. 29. § (4) bekezdésében meghatározott személy a nyilvántartásban az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultként szerepel-e. A 14. életévét be nem töltött személy esetében az ellenőrzést minden egészségügyi szolgáltatónak egyszer, az adott személy első alkalommal történő ellátása során kell elvégeznie. Az ellenőrzést adott ellátási formában egy napon nyújtott szolgáltatások számától függetlenül egyszer kell elvégezni.

(7) Kúraszerű ellátás esetén az ellátást - ideértve a dialízis kezelést is - végző szolgáltatónak - a kúra teljes ideje alatt - havonta egy alkalommal, a kezelés megkezdése előtt ellenőriznie kell az (1) bekezdés szerint az ellátott személy jogosultságát.

A fenti jogszabály esetén tehát kúraszerű ellátáskor havonta egyszer, nem kúraszerű ellátás esetén (kivéve 14 év alatt) minden alkalommal.

Elszámolási nyilatkozatra vonatkozó jogszabály:

(4) Az elszámolási nyilatkozatot

a) kúraszerű ellátás esetén a teljesítmény-elszámolás szempontjából egy ellátási esetnek minősülő ellátás befejezésekor,

b) injekciós kúra, infúziós kúra, kötözés, gyógytorna kezelés, fizikotherápiás kezelés esetén a teljesítményelszámolás szempontjából egy ellátási esetnek minősülő ellátás befejezésekor, de legalább havonta ki kell állítani és átadni a biztosítottnak.

(5) Dialízis kezelés esetén az elszámolási nyilatkozatot havonta, a tárgyhónapot követő első dialízis kezeléskor a tárgyhónapban elvégzett dialízis kezelésekről, valamint a kúra befejezésekor a még el nem számolt dialízis kezelésekről kell kiállítani és átadni a biztosítottnak.

A fentiek alapján gyógytorna kezelés és fizikotherápiás kezelés esetén havonta legalább egyszer ( de akár minden egyes alkalommal) és a kezelés befejezésekor.

Összefoglalva:

Úgy tűnik számunkra, hogy az alapvető problémát az okozza, hogy mit tekinthetünk kúraszerű kezelésnek. Sajnos ebben mi nem tudunk állást foglalni (a jogszabály szakmai kérdésként kezeli). Amennyiben azonban a gyógytorna és fizikotherápiás kezelés nem kúraszerű, akkor gyógytorna kezelés és fizikotherápiás kezelés esetén a legegyszerűbb, a jogszabály által is megengedett módszer, ha minden egyes alkalommal a kezelés előtt megtörténik a TAJ ellenőrzés, s minden egyes kezelés végén kiállításra és átadásra kerül az elszámolási nyilatkozat. (amit a jogszabály enyhít azzal, hogy elegendő lenne csak havonta egyszer és a kezelés-sorozat végén).

Ha „valódi” kúraszerű tevékenységet végeznek, úgy a TAJ ellenőrzést havonta egy alkalommal a kezelés megkezdése előtt kell ellenőrizni, míg elszámolási nyilatkozatot egyszer, az egy ellátási esetnek minősülő ellátás befejezésekor kell adni.

Hogyan dokumentálható mindez a visualIxamb rendszerünk jelenlegi verziójában:

Ha az orvos több ellátási eseményből álló ellátást végez, akkor az első ellátás megkezdése előtt nyomja meg a „TAJ ellenőrzés” feliratú gombot. Jelölje a „kúra” nevű doboz-ba (pipa), hogy ez egy több eseményből álló ellátás kezdete. A napi kezelést befejezve, a felhasználó dönthet, hogy a mai ellátásról kíván-e elszámolási nyilatkozatot kiállítani, majd ezt követően lezárja a dokumentációt.

A következő ellátási eseménykor, ha bepipálta a „kúra” gombot (ezzel jelölve azt, hogy kezelés-sorozat folytatásáról van szó), akkor mindenképpen nyomja meg a TAJ ellenőrzés gombot. A rendszer üzenni fog, ("Ebben a hónapban már megtörtént az OEP online TAJ ellenőrzés a kúraszerű ellátásra. Ennek ellenére kéri az ellenőrzés folytatását?"), ha már ebben a hónapban volt TAJ ellenőrzése a betegnek. Ha kúraszerű ellátásról van szó, úgy nem kell újabb ellenőrzés (NEM gomb lenyomása), ha nem kúraszerű ellátásról van szó akkor mindenképpen ellenőrizni kell (IGEN gomb lenyomása) .A rendszer folyamatosan követi az egy ellátáshoz tartozó eseményeket egészen addig, amíg ezt a felhasználó le nem zárja. Minden napi ellátás után lehetősége van vagy az aznapi ellátásról, vagy az addig elvégzett valamennyi/ vagy egy résznyi ellátásról együttes elszámolási nyilatkozatot kiállítani.

Mivel egyelőre nincs számunkra elérhető egységes útmutató arra vonatkozóan, hogy mi alapján történnek az ellenőrzések, ezért csak olyan megoldást tudtunk készíteni, ami a felhasználóra bízza a döntést. Amennyiben Önöknek sikerül erre vonatkozóan írásos állásfoglalást kapniuk az OEP ellenőrzési főosztályától, úgy annak szellemében természetesen már tudnánk – remélhetőleg- egyszerűsíteni, s könnyebben átláthatóvá tenni rendszerünk e funkcióját is. Szeretnénk biztosítani arról, hogy magunk részéről mindent megteszünk azért, hogy ez így legyen.

Kellemes hétvégét!

Infomix kft. csapata