Háziorvosi törzskartonAmit a rendelet nem tartalmaz.
Az AEEK-tól 2018 05.30.-án kapott útmutatás szerint, a törzskarton kitöltésének folyamata is szabályozott keretek között kell hogy megvalósuljon. Múlt héten a beteg által is kitölthető kérdőívet mutattuk meg. Most azt szeretnénk megosztani Önökkel, hogy mi az elvárt menete a törzskarton rendelőben történő kitöltésének.
Szeretnénk egyúttal tájékoztatni minden kedves partnerünket, hogy mind a visualIxdoki mind az Ixnet rendszereinkben fejlesztő csapatunk természetesen ez alapján készíti elő a hó végi verziót. Mindeközben igyekszünk olyan megoldást találni, amely a lehetőségekhez képest minimalizálja az adminisztrációra fordítandó idejüket.
TÖRZSKARTON KITÖLTÉSÉNEK MENETE
Állami Egészségügyi Ellátó Központ Alap és Lakóhelyközeli Ellátások Igazgatóság 2018.05.30
A törzskarton kitöltésének kezdetén a kitöltőnek az 51/1997 NM rendelet 3.§ (6) a pontjára hivatkozva – jogszabály releváns pontjának megjelenítése javasolt – meg kell győződnie, hogy a kliense aktuális fizikális és/vagy mentális állapota lehetővé teszi vagy sem a törzskarton kitöltését.
A kliens fizikális és mentális állapotának megítélését segítő kérdések és válaszlehetőségek:
1. Véleménye szerint kliense aktuális fizikális állapota lehetővé teszi a törzskarton kitöltését?
Amennyiben:
a. igen, akkor lépés a következő kérdésre
b. nem, akkor annak okának rögzítése és törzskarton lezárása
- a) oka (BNO-10 törzs szerint) vagy
- b) oka (szabad szöveges leírással)
2. Véleménye szerint kliense aktuális mentális állapota lehetővé teszi a törzskarton kitöltését?
Amennyiben:
a. igen, akkor lépés a következő kérdésre
b. nem, akkor annak okának rögzítése és törzskarton lezárása
- a) oka (BNO-10 törzs szerint) vagy
- b) oka (szabad szöveges leírással)
3. Kliensénél korábban a demencia diagnosztizálásra került?
Amennyiben:
a. igen, akkor a diagnosztizálás adatainak megadása és lépés a következő kérdésre
- a) Diagnózist megállapító egészségügyi szolgáltató szervezeti egységének azonosítója
- b) Diagnózist megállapító orvos nyilvántartási száma
- c) Diagnózis (BNO szerint)
- d) Demencia mértéke
b. nem, akkor lépés a következő kérdésre
4. Fennáll a demencia gyanúja?
Amennyiben:
a. igen, akkor a gyanú tényének rögzítése és lépés a következő kérdésre
b. nem, akkor lépés a következő kérdésre
5. Van-e a törzskarton kitöltését befolyásoló egyéb gyanújelek?
Amennyiben:
a. igen, akkor a befolyásoló gyanújelek rögzítése (szabad szöveges) és lépés a következő kérdésre
b. nem, akkor lépés a következő kérdésre
6. Van-e a törzskarton kitöltését akadályozó egyéb tényező?
Amennyiben:
a. igen, akkor az akadályozó tényező rögzítése (listából) és törzskarton lezárása
b. nem, akkor lépés a következő szekcióra
Amennyiben a törzskarton kitöltése közben bármikor olyan információ, állapot vagy helyzet kerül megállapításra, mely nem teszi lehetővé a törzskarton további kitöltését, az alábbi kérdés megválaszolásával lehet megszakítani a folyamatot:
Valóban a törzskarton kitöltésnek megszakítását választotta?
Amennyiben:
a. igen, akkor annak okának rögzítése és törzskarton kitöltésének felfüggesztése
- a) oka (BNO-10 törzs szerint) vagy
- b) oka (szabad szöveges leírással)
b. nem, akkor törzskarton kitöltésének folytatása
Hivatkozva jelen dokumentum „Törzskarton adatfelvétel, rögzítés, lezárás/validálás” c. fejezetében leírtakra, amennyiben a törzskarton megszakítása – és ennek okának rögzítése – megtörtént, az orvos kompetenciával bíró egészségügyi szakdolgozó dönthet a törzskarton végleges lezárásáról/validálásáról.
A törzskarton kitöltésének következő lépéseként – amennyiben a kliens állapota és a körülmények lehetővé teszik – az EESZT eProfil moduljával történő összevetése – esetenként időintervallum figyelembe vételével! (pl.: labor vizsgálati eredmények 6 hónap) –, a meglévő adatok felülvizsgálata és a legfrissebb adattal történő kitöltése (amennyiben nem korábbi információt rögzít pl. kórházi kezelések, krónikus megbetegedések stb.) szükséges.
Amennyiben új – korábban már rögzített, lezárt, archivált és a beteg/páciens számára nyomtatott formában rendelkezésre bocsátott – törzskarton ismételt kitöltése, azaz frissítése történik, külön verziószámot kap és az állapotát mutató jelzővel kerül majd rögzítésre a háziorvosi szoftverben.
A korábban hivatkozott rendelet releváns részének megfelelően a háziorvosi szoftvernek a törzskarton lezárása/validálása után a kliens rendelkezésére kell bocsátani egy összefoglaló dokumentumot. Ezen dokumentum a későbbiekben említésre kerülő szív-érrendszeri betegségek kockázatelemzésének eredményeivel kapcsolatos további intervenciót is tartalmazza. (ld. 3. számú melléklet)
Tekintettel arra, hogy jelenleg a törzskarton adattartalom EESZT-be történő felküldését a rendelet nem szabályozza, a háziorvosi szoftvernek képesnek kell lennie a kliensről készült, már részben kitöltött – megszakított – valamint teljes mértékben kitöltött lezárt/validált karton kinyomtatására. (ld. 4. számú melléklet)
