Kérdezném,hogy van-e a programban olyan igazolás-formátum,amit külföldre utazó magyar állampolgárnak adunk ki ahhoz,hogy a kinn tartózkodása idejére ( 3 hónap ) a kellő mennyiségű ( rendszeresen szedett ) gyógyszert a határokon átvihesse ( Amerikába utazik a beteg rokonhoz ) ?
3. számú melléklet a 43/2005. (X.15.) EüM rendelethez
Igazolás az ellenőrzött szereket tartalmazó gyógyszerkészítmények birtoklására az ilyen
készítményekkel végzett kezelés alatt álló utazók számára*
________________________ ________________________________________________ (1)
(Ország) (Helység) (Dátum)
A Vényt kiállító orvos adatai:
____________________ ______________________________ ___________________ (2)
(Vezetéknév) (Utónév) (Telefonszám)
_________________________________________________________________________ (3)
(Cím)
Ha az orvos állítja ki:
…………………………….. …………………………….. (4)
(Orvos bélyegzoje) (Orvos aláírása)
B Beteg adatai:
___________________________________ (5) _____________________________________ (6)
(Vezetéknév) (Utónév) (Útlevél vagy egyéb igazolvány száma)
_______________________________________(7) ____________________________________ (8)
(Születési hely) (Születés ideje)
_______________________________________(9) ___________________________________ (10)
(Állampolgárság) (Nem)
_____________________________________________________________________________ (11)
(Lakcím)
_______________________________________(12) ______________________________________ (13)
(Utazás időtartama napokban megadva ) (Igazolás érvényességi ideje …-tól …-ig — max.30 nap)
C Felírt gyógyszer:
____________________________________ (14) ______________________________________ (15)
(Kereskedelmi elnevezés vagy speciális készítmény) (Előírt adagolás)
_______________________________________(16) ______________________________________ (17)
(A hatóanyag nemzetközi megnevezése) (Hatóanyag-koncentráció)
_______________________________________ (18) ______________________________________ (19)
(Használati utasítás) (Hatóanyag teljes mennyisége)
_______________________________________ (20)
(A vény érvényességi ideje — max. 30 nap)
__________________________________________________________________________ (21)
(Célország, azaz az utazás végcélja, egyéb megjegyzések)
D A kiállító / hitelesítő hatóság: (Nem megfelelőt kérjük áthúzni!)**
______________________________________ (22)
(Megnevezés)
…………………………….. …………………………….. (23)
(Cím) (Telefonszám)
_________________________________ ___________________________(24)
(Hatóság bélyegzője) (Hatóság aláírása)
* Gyógykezelés céljára használt kábítószerekre, illetve pszichotrop anyagokra előírt úti igazolás a Tanács 1999. május 20-i
1999/435/EK határozat (ún. Schengeni) Végrehajtási Egyezmény 75. cikke alapján
**72 órát meghaladó külföldi tartózkodás esetén töltendő ki!
Certification to carry drugs/or psychotropic substances for treatment purpose - Schengen
Implementing Convention — Article 75
Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes a des fins
thérapeutiques — Article 75 de la Conventior d’application de l’Accord de Schengen
(1) country, town, date pays, delivré a, date
A Prescribing doctor Médecin prescripteur
(2) name, first name, phone nom, prénom, téléphone
(3) address adresse
(4) in cases of issuing by doctor: stamp, signature of doctor
en cas de délivrance par un médecin: cachet, signature du médecin
B Patient Patient
(5) name, first name nom, prénom
(6) no. of passport or other identification document
numéro du passeport ou du document d’identité
(7) place of birth lieu de naissance
(8) date of birth date de naissance
(9) nationality nationalité
(10) sex sexe
(11) address adresse
(12) duration of travel in days durée du voyage en jours
(13) validity of authorisation from/to - max. 30 days
durée de validité de l’autorisation du/au -max. 30 jours
C Prescribed drug Médicament prescrit
(14) trade name or special preparation nom commercial ou préparation spéciale
(15) dosage form forme pharmaceutique
(16) international name of active substance dénomination internationale de la substance active
(17) concentration of active substance concentration de la substance active
(18) instructions for use mode d’emploi
(19) total quantity of active substance quantité totale de la substance active
(20) duration of prescription in days - max. 30 days durée de la prescription, en jours - max. 30jours
(21) country of destination, le pays de destination ( remarks remarques)
D Issuing/accrediting authority (deleate
where not applicable)
Autorité qui délivre/authentifie
(biffer ce qui ne convient pas)
(22) expression désignation
(23) address, phone adresse, téléphone
(24) stamp, signature of authority sceau, signature de l’autorité
** Should be filled in if foreign staying exceeds 72 hours.
Devrait être rempli si rester étranger dépasse 72 heures
A NEM ellenőrzött szerek kivitelére pdf formátumba az Infomix részére elküldtem az igazolást mert nem tudom a fórumba feltölteni használható formában.
Edited by user
Monday, May 9, 2011 5:39:39 PM
|
Reason: Not specified